Minden, amit a keresőképtelenségől tudni kell

Ha igazolatlan a távolmaradás

A távolmaradás lehet igazolt és fizetett, igazolt és nem fizetett valamint igazolatlan. Érdemes tudni, hogy legutóbbi esetben a biztosítási jogviszony is szünetel a távolmaradás idejére, tehát a munkavállalónak saját maga után be kell fizetnie az egészségügyi szolgáltatási járulékot, akkor is, ha egy-egy napról van szó. Ennek hiányában ugyanis lyuk keletkezik a jogviszony folyamatosságában, illetve nem jogosult ebben az esetben az egészségügyi szolgáltatásra. (A munkáltató pedig köteles ezt jelenteni az OEP felé.)

A járulék havi összege 6930 forint vagyis egy napra 231 forintot kell befizetni.

Igazolások

A keresőképtelenséget igazolni kell. Ilyen igazolást a háziorvos, kezelőorvos vagy a házi gyermekorvos állíthat ki. A sima igazolás 7 napig elfogadható (ez a közkeletű rózsaszín igazolás), utána már folyamatos keresőképtelenségről szóló nyomtatványon (közkeletű nevén a kutyanyelven) kell igazolni.

Az igazoláson az adatoknak (munkavállaló, orvos), a dátumoknak és a keresőképtelenség okának kell pontosan szerepelni. Ugyanis az ellátások megítélése ez alapján történik. Az igazolás minél hamarabb történő leadása a munkáltatónak a dolgozó érdeke (és kötelessége), hiszen ez után kezdődhet az ügyintézés a folyósítás elindítására.

Az sem mindegy, hogy a munkáltató milyen módon veszi át az igazolást. A BDO szakértői figyelmeztettek, hogyha az igazolással kapcsolatban probléma merül fel, az eredeti példányt akkor sem szabad visszaadni a munkavállalónak, hanem az orvostól kell kérni annak helyesbítését. A hivatalos átvételnek átadás-átvételi jegyzék kíséretében kell történnie, ha személyes átadásról van szó, ha postai úton érkezik a munkáltatóhoz, akkor pedig iktatni kell.

Külföldön bekövetkező baleset vagy betegség esetén, amely keresőképtelenséget okoz, szintén megfelel az ottani orvostól vagy kórháztól kapott igazolás, ezt fordíttatni nem kell, a munkavállalót kell nyilatkoztatni az okokról. Az Európai Egészségbiztosítási Kártya ellátásra jogosít, ugyanakkor egyes országokban a helyieknek önrészt is kell fizetniük a kezelésből, ami az egyéb EU-s állampolgárokra is vonatkozik, így erre érdemes odafigyelni, esetleg külön utazási biztosítást kötni.

Kódok

A keresőképtelenségről szóló igazoláson a kód arról ad felvilágosítást, hogy az illetővel mi történt, mert ez határozza meg a táppénz jellegét. Illetve egyes kódok esetén az orvosi igazoláson túl a munkavállaló nyilatkozatára is szükség van.

Az egyik alapvetően fontos esemény az üzemi baleset – 1-es kód. Ez nem csak a munkahelyen illetve munkavégzés közben történhet, hanem a munkahelyre menet vagy hazafelé is. (Ha már mondjuk út közben elintézünk egyéb ügyet, a napi bevásárláson kívül, akkor már nem számít a történés üzemi balesetnek. Ha azonban a gyermekünkért elmegyünk rutinszerűen az óvodába, iskolába, vagy napi bevásárlást végzünk, az még a fenti kategóriába sorolandó.)

Történhet még közcélú munka vagy társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során. Erre egyszerű példa, ha valaki influenza miatt táppénzen van, és orvoshoz menet eltöri a bokáját, az is üzemi balesetnek számít.

Ellenben nem üzemi baleset, ha valami olyan tevékenység végzése közben ér valakit a munkahelyén sérülés, ami nem tartozik a munkaköréhez.

Azonban, ha a munkavállalót hivatali ügy intézése közben éri mondjuk utcai baleset, akkor annak üzemi baleset voltát nem az orvos fogja eldönteni, így általában 4-es kódot ír (egyéb baleset). Az orvostól arról kérhetnek még nyilatkozatot, hogy a balesetnek lesz-e hosszabb távon egészségkárosító hatása vagy sem.

A baleset üzemiségét a csatolt munkavállalói nyilatkozat alapján kifizetőhely vagy a szakigazgatási szerv dönti el. Amennyiben üzemi balesetről van szó, az OEP átterhelheti a baleseti táppénzt a munkáltatóra.

Előfordulhat még foglalkozási megbetegedés (2-es kód), amely a munkavégzéssel kapcsolatos, annak következménye, akkor is, ha nem azonnal következik be, erre példa a bányászok munkájából eredő tüdőkárosodás, amely csak hosszabb távon jelentkezik, de egyértelműen az általuk végzett munka, a munkakörülmények következménye.

Lehet az ok közúti baleset (3-as kód) vagy egyéb baleset (4). Az utóbbi eset azért érdekes, mert ilyenkor kell a munkavállalónak nyilatkoznia, hogy milyen eseményről van szó, hogy üzemi baleset volt-e vagy sem. Ezt a nyilatkozatot érdemes az OEP-hez vagy a kifizetőhelyhez az igazolással együtt eljuttatni, mert úgyis kérni fogják, hiánypótlásra szólítanak fel, így időt spórol a munkáltató, hamarabb megtörténhet a kifizetés is, ha erre a következő körre nincs szükség.

Ugyanez a helyzet az 5-ös kódnál, beteg gyermek ápolása esetén, itt ugyanis fontosak a gyermek adatai is, hogy mennyi idős, ettől függ, hogy hány nap táppénz jár egy évben a szülőnek, illetve hogy egy vagy két szülő veheti igénybe a gyermekápolási táppénzt, és hányat vett már igénybe az adott évben.

Fontos tudni, hogy ez az ellátási forma csak a gyermek 12 éves koráig jár, 3 éves korig évi 84 nap, 6 éves korig 42, 12 éves korig pedig 14 nap, gyermekenként. Egyedülállóknak mindig a napok kétszerese jár 3 és 6 éves kor felett.

A 6-os kód terhesség-szülés miatti keresőképtelenséget jelöl, a 9-es veszélyeztetett terhességet. Utóbbira betegszabadság egyáltalán nem jár, hanem az első naptól táppénzt kap a munkavállaló, a munkáltatónak viszont meg kell fizetnie a táppénz hozzájárulást, amely a kifizetett táppénz egyharmadát jelenti. (Szintén nem jár betegszabadság üzemi baleset, foglalkozási betegség, gyermekápolási táppénz esetére.)

Betegszabadság

A Munka törvénykönyve szerint a dolgozónak 15 munkanap betegszabadság jár évente, amelyre a távolléti díj 70 százalékát kell megfizetnie a munkáltatónak. Sokan ezt saját hatáskörben kiegészítik 100 százalékra. Ez alatt az idő alatt a munkavállaló a rendelkezésre állás alól mentesül.

A keresőképtelenség ideje alatt munka nem végezhető, de a munkavállaló, ha úgy érzi, meggyógyult felveheti a munkát, amelyre már munkabért kap, vagy fizetett szabadságot vehet igénybe ezekre a napokra, saját döntése alapján.

A betegszabadság munkanapra jár.

Táppénz

Akinek fennálló biztosítási jogviszonya van, egészségbiztosítási járulékot fizet az jogosult táppénzre. Így például a nyugdíjas munkavállaló nem jogosult a betegszabadsága után táppénzre, mert nem fizeti a fenti járulékot. Távolléte ezért igazolt, de nem fizetett távollétnek minősül.
A jogviszony időtartamától függ, hogy mennyi ideig jár táppénz, alapvetően egy évig, de ha valaki például nem volt biztosított a keresőképtelenséget megelőző egy teljes évben, akkor csak addig jár, amennyi a folyamatos biztosításnak megfelelő idő.

A táppénz naptári napra jár, mértéke 60 százalék, ha a munkavállaló kétévi, folyamatos biztosítással rendelkezik, ha az idő ennél kevesebb, akkor a mértéke 50 százalék. Napi maximum összege 2015. január 1-től 7000 forint/nap. (Nem haladhatja meg az aktuális minimálbér kétszeresének harmincad részét.)

Fizetés nélküli szabadság esetén, mivel a biztosítási jogviszony is szünetel, táppénz sem jár. Ha valaki hétfőtől péntekig keresőképtelen, akkor a hétvégére sem jár, azonban ha csak mondjuk a következő hét keddjétől keresőképes az igazolás szerint, akkor hétvégére és hétfőre is jár a táppénz. Nem jogosult táppénzre, ahogy fentebb említettük, a nyugdíjas, és a gyesen lévő kismama sem, hacsak a gyes mellett nem végez munkát, mert akkor annak alapján kap ellátást.

A táppénzes ellátás érdekében együtt kell működni az orvossal, aki az igazolást kiállítja, meg kell jelenni a szükséges vizsgálatokon, ellenkező esetben megszüntetik az ellátás folyósítását. A munkáltató kérhet TB ellenőrzést a munkáltatójára, amely esetben az OEP orvosa vizsgálhatja, akár a munkavállaló lakóhelyén, hogy megalapozott-e a keresőképtelenség. Ez a felülvizsgálat egy OEP szolgáltatás, így díja van, 15.800 forint.

TB kifizetőhely vagy sem a munkahely?

Amennyiben átlépi a munkáltató a 100 fős létszámot és a biztosítottak száma hat hónapnál hosszabb ideig száz felett van, akkor kifizetőhellyé válik, hatósági jogkörrel, vagyis elbírálja az igényeket, folyósítja az ellátásokat, határozatokat hoz, így ezt a munkát csak erre felkészült szakember végezheti, ez a foglalkoztató teljes felelőssége.

Amennyiben nem kifizetőhely, akkor az igazolásokat, nyilatkozatokat, Foglalkoztatói Igazolást az OEP-hez kell elküldenie, öt napon belül, ha nincs szükség hiánypótlásra az ügyintézési idő 18 nap, ha szükség van, akkor 21.

A TAJ szám ellenőrzése

Az orvosnál, ha zöld jelzést kap a beteg, akkor érvényes, rendezett jogviszonya van, ha pirosat, akkor érvényes, de nem rendezett – az orvos ilyen esetben sem tagadhatja meg az ellátást, és nem fizettetheti meg a költségeket, azonban értesíti a beteget a helyzetről, akinek saját magának kell utánajárni jogviszonya érvényességének. A kék jelzés külföldi biztosítottságot jelent, ilyenkor EU kártyára vehet igénybe az ellátás, barna jelzés egyéb okból érvénytelenséget jelent, ilyenkor az egészségügyi szolgáltatás csak térítésért cserébe vehető igénybe.